第　15　回　　　良仲（いなか）シニア卓球大会　申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　締切日　令和　3年8月21日（土曜日）　　

チーム名　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
代表者住所		〒　　　　　　―
代表者名連絡		電話 　　-　　　　-				携帯　 　　　−　　　　　-
＊　出場区分及びチーム編成を、○で囲んでください.
＊　選手名には、フリガナと年齢を必ず記入して下さい.
1部　　2部　　3部		1部　2部　3部				1部　2部　3部
男性・女性・混合	年齢	男性・女性・混合			年齢	男性・女性・混合			年齢
ﾌﾘｶﾞﾅ		ﾌﾘｶﾞﾅ				ﾌﾘｶﾞﾅ
.		.				.
ﾌﾘｶﾞﾅ		ﾌﾘｶﾞﾅ				ﾌﾘｶﾞﾅ
.		.				.
ﾌﾘｶﾞﾅ		ﾌﾘｶﾞﾅ				ﾌﾘｶﾞﾅ
.		.				.

　　　　　　　　　　　　　　　　1チーム　2,000円×　　　　　組　＝　　　　　　　　円　

　＊　同じ部に複数申込みの場合には、強者順に記入してください。（編成の参考にします。）
　＊　出場区分を○で囲んでください。
　＊　選手名はフルネームとフリガナ、年齢、性別を記入してください。